30.01.2014 |

Характеристика речевых нарушений у детей с ДЦП

Формирование определенного вида речевых расстройств у ребенка с ДЦП тесно связано с характером поражения и уровнем компенсаторных возможностей его церебральных структур, ответственных за речевые функции. А также - со степенью задержки их "созревания", со скоростью и качеством прохождения больным в своем онтогенезе закономерных этапов доречевого развития.
Клинический опыт показывает, что устранение речевых нарушений у больных ДЦП является такой же необходимой задачей их peaбилитации, как и оптимизация патологического двигательного стереотипа. Только комплексный подход к коррекции этих двух важнейших компонентов клинической картины церебрального паралича может обеспечить хороший и стойкий эффект лечебно-реабилитационных воздействий. Причем, чем ранее они начаты, тем более адекватно их назначение состоянию больного, тем, как правило, лучше его медицинский и социальный прогноз.
В настоящее время осуществляемые формы коррекции речевых нарушений при ДЦП страдают двумя основными недостатками. Один из них - это достаточно позднее начало мероприятий по совершенствованию речи таких больных, по профилактике у детей задержек и искажений ее формирования. Несмотря на то, что у ребенка с органическим поражением головного мозга патологию доречевого развития, являющуюся значимым фактором риска возможного появления у него расстройств речи, можно выявить уже в первые месяцы жизни, необходимые лечебно-коррекционные мероприятия ему обычно начинают проводиться только после 4-5 лет болезни. К этому времени у ребенка уже сложился стойкий патологический речевой стереотип, требующий больших и комплексных усилий специалистов для его устранения.
Второй недостаток обычно проводящихся лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на устранение у больных ДЦП тех или иных речевых нарушений, заключается в том, что осуществляются они в большинстве случаев только логопедами. При этом обычно используются чисто логопедические реабилитационные подходы, которые без сочетания с патогенетической терапией этого заболевания в большинстве случаев не дают выраженного и устойчивого эффекта.
В последние годы специалистами все чаще предпринимаются попытки разработать комплексный подход к реабилитации детей с речевыми расстройствами церебрального резидуально-органического генеза. При этом стараются традиционные приемы логопедической их коррекции сочетать с разными методами немедикаментозного лечебного воздействия на речедвигательный анализатор больных ДЦП.
Так, В.Н. Ефименкова с соавт. (1994) осуществляла лазеротерапию речевых зон коры больших полушарий головного мозга больных ДЦП широкоугольным излучателем аппарата "Узор". Такое воздействие регулярно проводилось на протяжении 7-10 дней. Затем, после месячного перерыва, этим детям назначалась классическая скальптерапия в сочетании с корпоральной акупунктурой. В результате у больных ДЦП отмечалась более выраженная положительная динамика как собственно двигательных нарушений, так и речевых расстройств. Достигнутый эффект отличался достаточной стойкостью.
Т.В. Мироненко (1994) был применен метод искусственной локальной гипотермии. Ледяная крошка, помещенная в герметическую упаковку, накладывалась на флексоры кисти, ладонные поверхности, экстензоры пальцев. Положительная динамика в речевом статусе больных ДЦП проявлялась в значительном снижении мышечного спазма и увеличении функциональной активности органов артикуляции.
Н.Т. Зонищук (1994) при лечении церебральных параличей использовал введение в определенные акупунктурные точки пчелиного яда. При этом он проводил втирание по ходу меридианов прополисной мази и меда, в которые добавлял пыльцу некоторых цветов. В результате у больных наблюдались заметные положительные сдвиги, и не только со стороны двигательных расстройств. Одновременно улучшались показатели гемодинамики и состояния речевых функций. Согласно его катамнестическим данным, позитивный лечебный эффект у больных ДЦП сохранялся на протяжении нескольких лет после окончания такой комплексной терапии.
В.К. Степанов (1994) указывает на эффективность применения при реабилитации больных церебральными параличами метода микроволновой резонансной терапии. После 3 - 4 ее курсов у больных значительно повышается уровень мотиваций как по выработке новых двигательных актов, так и речевых навыков. Это объективно проявляется в улучшении функций артикулярно-мимической мускулатуры и произносительной стороны речи.
Н.Т. Осипенко (1994) предложила вводить в периневральные зоны мышц органов артикуляции, запястного канала и руки микродозы церебролизина. По мнению автора, невральная связь, анатомическая близость оральных и мануальных участков коры головного мозга дают возможность при правильной их стимуляции значительно улучшить моторное обеспечение речевого акта. При проведении такого лечебного сегментарно-периферического воздействия инъекциями церебролизина на вегетативно-трофические и двигательные функции мышц кисти и оральной мускулатуры наблюдался положительный речевой эффект практически у всех больных ДЦП. Одновременно с улучшением у них экспрессивной речи имели место положительные сдвиги в письменной речи, нарастали конструктивные функции кисти пораженной руки.
При всем внешнем различии указанных выше новых форм и методов лечения больных ДЦП, способствующих улучшению у них не только двигательных, но и речевых функций, они имеют, при тщательном рассмотрении, некоторые общие принципы своего оздоровительного действия. В частности - саногенетическую его направленность, поскольку все они так или иначе стимулируют и усиливают у больного функциональную активность центральных компенсаторно-приспособительных механизмов, что приводит к улучшению деятельности большинства его органов и систем. Клинический опыт показывает, что адекватное по содержанию, направленности, силе и продолжительности коррекционно-тренирующее воздействие на адаптационно-гомеостатические центры головного мозга больного (вербальное, физическое, химическое и т.п.), само по себе способно заметно улучшить его самочувствие. Рассматривая свою систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП как комплекс разносторонних воздействий, обладающих выраженным саногенетическим эффектом, положительно сказывающимся на функциях многих органов и систем, мы решили исследовать ее эффективность по отношению к имеющимся у них нарушениям речи.
С целью изучения распространенности и характера клинических проявлений речевых расстройств при различных формах церебральных параличей в детском возрасте, а также выяснения особенностей их динамики в процессе проведения таким детям интенсивной нейрофизиологической реабилитации, нами осуществлялся логопедический мониторинг 300 больных ДЦП. Для объективизации полученных в процессе обследования и лечения данных речевого статуса была разработана специальная унифицированная анкета. С помощью этой анкеты у больных ДЦП динамично исследовалось функциональное состояние органов артикуляции и речевой моторики. Осуществлялось наблюдение за характером импрессивной и экспрессивной речи, контролировались наступавшие в процессе реабилитации те или иные изменения.
Диагностическое исследование логопедического статуса до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации этих больных показало, что только у 17% из них не обнаруживалось каких-либо речевых нарушений. В 83% случаев (249 детей) имела место разной степени выраженности патология речи. Причем часто она имела сложный, комбинированный характер.
Нарушения речи при ДЦП несколько чаще обнаруживались у лиц мужского пола (56,2%), чем у женского (43,8%). Причем это было свойственно практически всем возрастным группам.
Следует отметить, что при изучении у больных ДЦП логопедического анамнеза, в большинстве случаев (87%) у таких детей еще на этапе доречевого развития в период новорожденности обнаруживались те или иные отклонения в формировании речевых функций. И хотя у 4% больных эти отклонения в конечном итоге не привели к появлению истинных расстройств речи, все же они могут рассматриваться как значимые факторы риска возможного их развития. С помощью разработанной нами анкеты динамического наблюдения можно было детально проследить последовательность появления у ребенка с ДЦП конкретных отклонений в формировании его речевой функций. Это позволяло правильно диагностировать клиническую форму имеющихся у него нарушений речи и назначить индивидуальную программу ряда лечебно-реабилитационных мероприятий, входящих в систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП.
Характер речевых нарушений у обследованных больных ДЦП отличался большим разнообразием их клинических форм и обнаруживал тесную связь как с возрастом детей, так и со степенью тяжести имеющихся у них двигательных расстройств. Из 300 обследованных больных с ДЦП фразовая речь полностью отсутствовала у 32% детей. При этом уровень доречевого развития в виде крика и недифференцированной голосовой активности наблюдался у 6% больных. В виде отраженного гуления он имел место у 7% детей. В виде спонтанного гуления - у 9%. В виде лепета, отдельных лепетных и аморфных слов - у 10% больных. Владели простой фразовой речью, состоящей из 2 - 3 слов, которые произносились без соблюдения правил согласования грамматических единиц в предложении, 5% больных ДЦП. Распространенная фразовая речь, отличавшаяся полностью или частично сформированным грамматическим ее строем, наблюдалась у 54% обследованных.
Наиболее часто клинической формой речевых расстройств при ДЦП выступали различные варианты дизартрии (58%). Причем почти каждый третий случай речевой дисфункции (31%) был обусловлен псевдобульбарной ее формой. У 18% больных ДЦП явления дизартрии носили стертый характер. У 9% из них дизартрические речевые расстройства имели сочетанный генез (корково-бульбарный, псевдобульбарно-подкорковый и т.п.). Наиболее редко выявлялись у этих больных мозжечковые (2%), корковые (1%) и подкорковые (3%) клинические формы дизартрии.
Второе место по частоте среди нарушений речи у больных ДЦП занимали различные варианты задержек ее развития (3%). Причем у трети больных (10%) такая задержка обнаруживалась в форме несформированности лепетной речи и аморфности произнесения слов-корней.
У 18% больных ДЦП имели место различные клинические формы заикания. У большинства из них заикание было обусловлено собственно органическим поражением головного мозга (9%). В 7% случаев оно носило смешанный характер: развившись в форме неврозоподобного, оно, по мере взросления больного, все больше "обрастало" невротическими переживаниями. Только у 6 детей с ДЦП, страдавших заиканием (2%), оно имело ярко выраженный психогенный характер. Проявлений мутизма, в том числе элективного, у этих больных не наблюдалось.
У 5% больных ДЦП выявлялись признаки системного недоразвития речи в форме сенсорной (3%) или моторной (2%) алалии. Относительно редко среди обследованных нами больных ДЦП встречались дети с ринолалией (3%), дисграфией (2%) и дислексией (1%). Следует отметить, что у части больных ДЦП клиническая картина речевых расстройств имела достаточно сложный характер. Она могла одновременно включать в себя клинические проявления разных форм патологии речи: алалию и дизартрии, заикание и дисграфию и т.п. Это затрудняло не только их диагностику, но и выбор лечебно-коррек-ционной тактики. Только у 17% больных ДЦП не было выявлено каких-либо нарушений речевой функции.
Было отмечено, что структура выявляемой речевой патологии у больных ДЦП существенно зависела от их возраста. Чем младше был больной, тем чаще в клинической картине детских церебральных параличей были представлены те или иные проявления речевой дисфункции. Так, в I возрастной группе (0-3 года) детей без того или иного варианта нарушения доречевого или речевого развития практически не было. Во II группе (3-7 лет) такие дети встречались в 2% случаев, в III (7-12 лет) - в 4% случаев, в IV (12-17 лет) - в 5%. Среди взрослых больных (V группа - свыше 17 лет) отсутствие каких-либо проявлений патологии речи наблюдалось в 6% случаев. При этом у девочек сохранность речевых функций отмечалось чаще, чем у мальчиков (1,5:1).
Стопроцентный уровень речевой патологии был выявлен в первой возрастной группе. У большинства детей с церебральным параличом в этом возрастном диапазоне (от 0 до 3-х лет) со значительным опозданием формировалось потребность в ориентировочно-познавательской деятельности. Причем у всех детей было задержано становление наиболее простых функций артикуляционного аппарата (крика, сосания, гуления, недифференцированного лепета) на три-семь месяцев. Это и явилось одной из причин замедленного развития произносительной стороны речи.
В последующих возрастных группах уровень речевой патологии постепенно начинает несколько снижаться. Это обусловлено рядом обстоятельств, в частности и тем, что по достижении страдающего задержкой речевого развития ребенком 4 - 5 летнего возраста его родители начинают обращаться за логопедической помощью. Некоторые такие дети в дошкольном возрасте посещают специализированные логопедические группы детского сада, а в школьном возрасте - спецшколу-интернат для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Не последнюю роль в "выравнивании" речевого развития у части из них играет самостоятельное, хотя и замедленное "дозревание" некоторых структур головного мозга, ответственных за речевую функцию.
Сравнительный анализ характера речевых нарушений при различных клинических формах двигательной патологии показал, что между ними имеет место определенная взаимосвязь. Чем грубее у больного церебральным параличом расстройства моторики, тем, как правило, хуже его речевое развитие. Среди обследованных нами больных ДЦП наиболее выраженные задержки формирования речевой функции наблюдались у детей со спастическим тетрапарезом, причем, при тех его клинических формах, которые характеризовались относительно равномерным тяжелым поражением мышечных групп всех четырех конечностей ребенка. У 80% больных именно этой клинической формой церебрального паралича фразовая речь полностью отсутствовала даже после достижения ими четырехлетнего возраста.
Было отмечено, что, по мере сокращения числа охваченных патологическим спастическим процессом конечностей у больного, были менее выражены у него и явления отставания в формировании функции речи. При этом поражение верхних конечностей у больных ДЦП было более тесно связано с тяжестью речевых расстройств. И, наоборот, при нижней спастической диплегии задержки формирования речевых функций у больного были менее выражены. Нарушения речи, наблюдавшиеся у больных ДЦП с другими клиническими формами двигательной патологии (гиперкинетической, атонической, смешанных), чаще имели меньшую выраженность, чем при спастических ее формах. Так, задержка речевого развития, проявлявшаяся в виде произнесения только отдельных слогов, спонтанного гуления, лепетных и аморфных звуков, была выявлена лишь у 50% больных, достигших четырехлетнего возраста, страдавших гиперкинетической формой ДЦП.
Не было выявлено и статистически значимых корреляций между особенностями проявлений речевых расстройств у больных ДЦП и характером имеющейся у них двигательной дисфункции. При этом следует отметить, что различные клинические формы дизартрии наиболее часто обнаруживались у больных со спастическими парезами и плегиями. Так, у больных со спастическим тетрапарезом наиболее часто встречались псевдобульбарная (31%), стертая (22%), бульварная (10%) и корковая (2%) дизартрии.
Степень выраженности дизартрической симптоматики у детей со спастическими верхней и нижней диплегиями варьировала от средне-тяжелой и средней до легкой степени. У многих таких детей часто страдала слоговая структура слов, количество нарушенных звуков колебалось в пределах 5-6 фонемных групп. Однако почти все дети с этой клинической формой церебрального паралича на момент проведения первичного логопедического обследования владели простой фразовой речью. Это давало им возможность достаточно продуктивного речевого общения с родными и близкими. При этом 11% из них посещали детский сад, где постоянно занимались с логопедом. 9% таких детей учились в школе по массовой программе, 4% обучались по вспомогательной программе в школе для детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата.
У 60% больных со спастическими моно- и гемиплегией была диагностирована стертая форма дизартрии, проявляющаяся в незначительных патологических изменениях логопедического статуса. У них обычно наблюдались такие симптомы, как спазмирование средней части спинки языка, незначительное слюнотечение, повышенная утомляемость органов артикуляции при речевых нагрузках. Практически у всех этих больных уже до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации была сформирована распространенная фразовая речь. Это способствовало достаточно удовлетворительной их адаптации в детской среде, позволяло свободно общаться со взрослыми. Они могли самостоятельно участвовать в различных игровых мероприятиях, детских утренниках. Дети были способны постепенно овладевать простыми формами звукового анализа. Такая форма речевого недоразвития не исключала возможности при правильном подходе обучения грамоте и письму еще в дошкольном возрасте.
Мозжечковая форма дизартрии наблюдалась при атоническо-астатической форме ДЦП. Для нее была характерной гипотония артикуляционных мышц. При этом имела место резкая десинхронизация дыхания, фонации и артикуляции. Речь таких больных отличалась замедленным темпом и толчкообразным звукопроизношением. Ей были свойственны нарушения модуляции и затухание голоса к концу фразы - т.н. "скандированная" речь.
Моторная алалия наиболее часто диагностировалось у больных со спастическими диплегиями и тетрапарезом. Для таких детей были свойственны нарушения экспрессивной речи. В одних случаях у них в основном страдало формирование слоговой структуры слова, когда дети испытывали определенные трудности в переключении с одного слова на другое, в других преобладало недоразвитие навыков правильной артикуляции.
Сенсорная алалия преимущественно наблюдалась у больных с гиперкинетической формой ДЦП. Основным ее проявлением было нарушение у таких детей понимания обращенной к ним речи. Причем слух и познавательные возможности больных в этих случаях обычно оставались достаточно сохранными. В чистом виде заикание и запинки у обследованных нами больных ДЦП, как правило, не встречались. В большинстве случаев они имели неврозоподобный или смешанный характер и сочетались со стертыми формами дизартрии у детей с моно- и гемипарезами.
Анализ результатов применения системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых нарушений проводился дифференцированно во всех 5 возрастных группах обследованных. Во всех группах эффективность коррекционного воздействия на функцию речи детей оценивалась по характеру изменения ее основных показателей. При этом рассматривалось 5 возможных вариантов такой динамики:        
I (ухудшение) имело место еще большее ухудшение нарушений речевых функций;
II (без улучшения) какая-либо динамика показателей речевых функций (положительная или отрицательная) отсутствовала;
III (улучшение) имели место некоторые положительные сдвиги в показателях речевых функций, но они не носили качественного характера;
IV (значительное улучшение) положительные сдвиги в показателях речевых функций были выраженными, но еще носили нестойкий характер;
V (стойкое улучшение или выздоровление) положительные сдвиги в показателях функции речи носили качественный и стойкий характер или приводили к ее полной нормализации.
Для объективизации оценки состояния и динамики функции речи у больных ДЦП мы применяли сравнительный анализ данных логопедического статуса этих детей.
Следует отметить, что ни в одной возрастной группе обследуемых, ни у одного больного ДЦП проводившаяся система интенсивной нейрофизиологической реабилитации какого-либо дополнительного ухудшения речевой функции не вызвала. Более того, не было зафиксировано также ни одного случая, когда бы логопедический статус ребенка хоть в небольшой степени не изменился к лучшему. Поэтому два первых варианта возможной динамики (ухудшение, без улучшения) основных показателей речевых функций у больных ДЦП отсутствовали.
В первой возрастной группе больных ДЦП (от 0 до 3 лет), отличающейся от других групп больных тем, что у них формирование функции речи в основном соответствовала периоду доречевого развития, оценка состояния положительных сдвигов в логопедическом статусе детей проводилась по следующим критериям:
Переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой не отмечается:
у больного наступило ухудшение речевых функций;
какие-либо изменения речевых функций отсутствовали (без улучшения);
Произошел переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой:
появились качественно новые, хотя еще и нестойкие, признаки следующих этапов доречевого развития (истинное гуление, лепет и т.п.) - т.е. наступило значительное улучшение;
приобретенные признаки последующего этапа доречевого раз вития носили устойчивый характер и соответствовали уровню доречевого развития здоровых сверстников - наступило стойкое улучшение или выздоровление.
Применение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП в возрасте от 0 до 3 лет оказалось весьма эффективной и для коррекции имеющихся у них нарушений доречевого развития. Ее проведение не только не вызвало ухудшения речевых функций ни у одного такого больного, но и привело в разной степени выраженным положительным сдвигам в логопедическом статусе детей, причем тем более выраженным и стойким, чем большее число ее курсов получил ребенок. При этом следует отметить, что эффективность реабилитации в значительной степени зависела и от исходного функционального состояния речевого анализатора у больных ДЦП. В более тяжелых случаях терапевтический эффект, как правило, носил менее выраженный и стойкий характер. В целом, под воздействием методов реабилитации у детей с ДЦП (возраст от 0 до 3 лет) заметно улучшилось понимание обращенной к ним родительской речи. Голосовые и звуковые реакции стали носить более выразительный и разнообразный характер. Уже после I курса реабилитации у 42% детей возросло количество облегченных слов и звукоподражаний. При этом у 58% таких больных наблюдался переход с этапа доречевого развития в форме отраженного и спонтанного гуления к этапу дифференцированного лепета, лепетных и аморфных слов. При проведении этим больным II и III курсов интенсивной нейрофизиологической реабилитации у 33% больных имело место дальнейшее улучшение как качественных, так и количественных показателей их доречевого и речевого развития. В 3% случаев они приблизились к таковым у здоровых детей того же возраста.
В качестве иллюстрации эффективности применения таким детям системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации может служить следующий клинический пример.
Больная Полина С, 1 год 2 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, задержка психоречевого развития.
Жалобы родителей на то, что девочка не переворачивается, не садится, не ползает, при плаче запрокидывает голову назад.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й беременности. Мать дважды находилась на стационарном лечении в связи с угрозой срыва беременности. Роды преждевременные, на 31 неделе, возникли после поднятия тяжести и носили стремительный характер. Вес при рождении девочки был 1650 г. На протяжении первых 2-х месяцев после рождения девочка находилась в отделении интенсивной терапии в кувезе. Этапы физического развития протекали с задержкой — голову стала держать с 6-ти месяцев, самостоятельно не переворачивается и не сидит. Родители впервые обратились за медицинской помощью когда девочке было 10 месяцев. Больная до поступления в Институт проблем медицинской реабилитации неоднократно лечилась стационарно в различных лечебных учреждениях Украины.
Логопедический статус до лечения: При осмотре девочка активна. Эмоционально реагирует на незнакомых людей. Выражение лица осмысленное. При упоминании знакомых слов "окно", "люстра" — смотрит в нужную сторону.
Артикуляционный аппарат: Рот больной полуоткрыт, отмечается вялость губной мускулатуры. Язык расположен в межзубной позиции. Имеет место повышенная саливация. Обнаруживается укорочение уздечки верхней губы. Количество прорезавшихся зубов: 2 нижних резца. Твердое небо — высокое. Кончик языка вялый. Наблюдаются выраженные симптомы орального автоматизма. Голосовая активность в виде малодифференцированного лепета — "ба-ба-ба", "да-да-да", "тятя". В момент эмоционального оживления больная может менять интонационную окраску голоса и выражать им свои желания. При виде интересующей ее игрушки криком "просит" ее подать. Эмоции у девочки носят адекватный характер. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.
Заключение логопеда до лечения: Голосовая активность на уровне малодифференцированного лепета. III уровень доречевого развития у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после третьего курса лечения: При осмотре ребенок уже самостоятельно сидит у мамы на руках. По маминой просьбе девочка в действиях имитирует игры "ладушки" и "сороку-ворону". В ее активном словаре, помимо отдельных слогов и дифференцированного лепета, появилось много простых слов типа "няня", "дядя", а также таких слов с трудной слоговой структурой, как "калька", "килька", "давай", "мамочка", "папочка".
Артикуляционный аппарат: У больной нормализовался мышечный тонус губ. Девочка научилась выполнять многие функциональные пробы — целовать маму, свистеть, прикладывая к губам пузырек с водой, пить воду из чашки через соломинку. Ее жевательная и язычная мускулатура стала более активной. Больная может самостоятельно жевать корочку черного хлеба. Она способна по инструкции и самостоятельно кончиком языка облизывать губы, делать "лесенку", "качели". Голос достаточной силы, эмоционально окрашенный.
Заключение логопеда после III курса лечения: Голосовая активность на уровне отдельных слов. Понимание обращенной речи в соответствии с возрастной нормой. I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Не менее эффективным оказалось проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации и в следующем, клинически еще более сложном случае.
Больной Станислав Д., 1 год 9 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, эпилептиформный синдром, грубая задержка физического и психоречевого развития. Микроцефалия.
Жалобы родителей: на отставание их ребенка в физическом, психическом и речевом развитии. Больной с трудом удерживает голову. Он неспособен самостоятельно сидеть, стоять, говорить. Кроме этого, у мальчика часто наблюдаются вздрагивания всего тела (в течение 1-2 сек.).
Анамнез: Мальчик родился от первой доношенной беременности. У матери отрицательный резус-фактор. Роды в срок. Вес ребенка при рождении был 2700 г. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 8 баллов. Ребенок был приложен к груди на 1-е сутки, взял ее хорошо, сосал активно. Этапы физического развития с задержкой. Удерживал с трудом голову с 8 месяцев, самостоятельно не ползает и не сидит. В возрасте года перенес острый бронхит, осложнившийся состоянием клинической смерти.
Логопедический статус до лечения: Больной не сидит, не ползает, не держит голову. На обращенную речь не реагирует. Отмечаются кратковременные вздрагивания во всем теле. Взгляд не фиксирует. Голос хриплый, смодулированный, крик невыразительный. Улыбка неадекватная. При тактильных раздражениях ее выраженность практически не меняется. Эмоциональный контакт с ребенком при осмотре установить невозможно. Полностью отсутствует какая-либо осмысленная ориентировочно-познавательная деятельность.
Артикуляционный аппарат: Наблюдается асимметрия лицевой и жевательной мускулатуры. Кончик языка не выражен, гиперкинетичен.
Заключение логопеда до лечения: Грубая задержка в развитии ориентировочно-познавательной деятельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Доречевое развитие ребенка соответствует II уровню.
Логопедический статус после двух курсов лечения: Больной при осмотре активен, сидит у матери на коленях. Активно тянется к игрушкам. Движения рук целенаправленные. Доступны простые предметные действия с погремушками и мячом.
Голосовая активность у больного проявляется на уровне отдельных лепетных слов-корней и аморфных слов. В его словарном лексиконе присутствует уже более 15 одно- и двусложных слов типа "да", "нет", "дед", "мама", "папа", "дядя". Зрительное и слуховое внимание мальчика стало более устойчивым. Он понимает обращенную к нему ситуационно обусловленную речь. Пытается общаться с родными и близкими с помощью односоставных и двусоставных предложений.
Артикуляционный аппарат: Улучшение подвижности мимической, губной и жевательной мускулатуры, снижение амплитуды и частоты гиперкинезов кончика и спинки языка.
Заключение логопеда после II курса лечения: I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Больные ДЦП следующих возрастных групп (II, III, IV и V), находившиеся в возрасте от 3 до 32 лет, отличались от детей I группы, прежде всего, тем, что большинство из них уже вступило в период собственного развития речи. Поэтому логопедический статус у них имел более сложную структуру, а его динамика в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП имела свои особенности. Несмотря на значительный возрастной разброс больных этих 4-х групп (3-32 года), положительные сдвиги в их речевых функциях были весьма сходными и имели однонаправленный характер. Критерии оценки эффективности проводившихся им реабилитацион­ных мероприятий были такими же, как и у больных I возрастной группы.
Учитывая многообразие клинических проявлений речевых расстройств у больных ДЦП, находящихся в этом возрасте, анализ эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации проводился с учетом доминирующей в логопедическом статусе симптоматики.
У этих больных, как и у детей I возрастной группы, проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации ни в одном случае не привело к ухудшению состояния их речевых функций. Более того, среди них не было и случаев, когда нарушения речи не поддавались бы коррекции. У всех больных ДЦП старших возрастных групп под воздействием комплекса лечебно-коррекционных мероприятий наступали различной степени выраженности положительные сдвиги в речевых функциях. Причем величина и стойкость терапевтического эффекта находились в прямой зависимости от количества полученных больным курсов реабилитации, а также от его возраста. Чем младше был ребенок и чем больше курсов лечения он получил, тем более выраженными и устойчивыми были достигнутые результаты.
Как показали исследования, наиболее положительные и стойкие изменения в состоянии артикуляционной моторики, речевого дыхания, в темпо-ритмической организации речи имели место у больных ДЦП со стертой, псевдобульбарной и мозжечковой формами дизартрии, а также у детей с алалией. Это проявлялось в виде увеличения у них активного словарного запаса (от 60 до 100 слов), появлении в структуре речи "облегченных" фраз и коротких предложений. У многих из этих детей нормализовались темп и ритм связной речи. У большинства больных ДЦП с перечисленными формами речевой патологии в процессе уже первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации удалось поставить такие звуки как свистящие, шипящие, "р" и "л". Новое функциональное состояние мышц речевого аппарата дало возможность исправить у таких больных нарушенное положение корня или кончика их языка.
Иллюстрацией эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП для коррекции имеющихся у них речевых расстройств могут служить следующие данные.
Людмила О., 3 года 5 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический правосторонний гемипарез, церебрастенический, ликворно -  гипертензионный синдромы, смешанная форма дизартрии легкой степени.
Жалобы родителей на слабость в правых конечностях, нарушение походки. Иногда у больной бывали головные боли, рвота.
Анамнез жизни и болезни: Девочка родилась от 1-ой 40-недельной беременности, которая протекала с токсикозом 1-й половины и угрозой срыва. Роды проводились с применением акушерских щипцов. Ребенок родился в состоянии асфиксии, с переломом ключицы, проводились реанимационные мероприятия. Этапы физического развития проходили с задержкой: девочка начала сидеть в 8 месяцев, ходить -1 год 3 мес. Диагноз ДЦП был выставлен в 10 мес. Больная неоднократно лечилась в детских неврологических стационарах, в санатории "Хаджибей". Среди других перенесенных заболеваний были редкие простуды.
Логопедический статус до лечения: Больная доступна контакту. Самостоятельно сидит, стоит, ходит. При ходьбе опирается на правый носок. Правая рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе. Мышечный тонус правой кисти повышен. Объем движений в правой руке ограничен. Пишет, рисует левой рукой. Слуховое и зрительное внимание сохранно. Запас знаний и представлений соответствует возрасту. Слух не нарушен. Владеет распространенной фразовой речью.
Темп речи больной несколько ускорен. В ее речевом потоке отмечаются незначительные запинки в начале фразы. Голос - высокого тембра, недостаточной силы. Воздушная струя на выдохе недостаточная, слабая.
Заключение логопеда до лечения: Легкая степень спастической формы дизартрии у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после двух курсов лечения. Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время девочка адаптировалась в логопедической группе детского сада, постоянно занимается с логопедом. На занятиях она полностью справляется с заданиями. У больной увеличился объем движений в правом плечевом суставе и кисти. Правую кисть стала разжимать. При осмотре органов артикуляции слюнотечения не выявлено, уменьшилась асимметрия тела языка, улучшилась подвижность кончика языка вправо. Девочка активно выполняет функциональные пробы. У нее автоматизирована правильная артикуляция свистящих звуков и звука "ц" не только в отдельных слогах, но и в словах и предложениях. За короткое время у больной была поставлена правильная артикуляция звука "ч". Этот звук постепенно вводится ею в короткую фразу и небольшие стихи. Звучание фонем "л" и "р" стало более четким. Стабилизировался темп речи. В спонтанном речевом потоке запинок не было обнаружено. Голос - достаточной силы, более модулированный. Речевой выдох стал более длительным. Речь в целом приобрела большую выразительность и плавность.
Заключение логопеда после лечения: Логопедический статус больной приближается к норме. Рекомендовано дальнейшее посещение логопедической группы специализированного детского сада.
Проведенный нами анализ эффективности применения системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых расстройств показал, что у детей со смешанными формами дизартрии, особенно осложненных эпилептиформными приступами и спастико-гиперкинетическими явлениями в верхних конечностях, она была заметно ниже, чем в других группах больных. Особенно неблагоприятно сказывались на эффективности коррекции речевых нарушений у больных ДЦП сопутствующие задержки психического развития. В зависимости от характера сочетания у них двигательных, речевых и психических нарушений терапевтический эффект реабилитационной системы был различным, носил комплексный характер.
Иллюстрацией высокой эффективности разработанной реабилитационной системы при осложненных формах речевой патологии у больных ДЦП может служить следующий клинический пример.
Больная Мария М., 5 лет 3 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма, задержка психического развития, мозжечковая форма дизартрии выраженной степени.
Жалобы родителей на общую слабость, затруднения при ходьбе, обидчивость, капризность, замедленность и плохую внятность фразовой речи.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й, нормально протекавшей беременности (но мать во время беременности перенесла ОРВИ в легкой форме, страдала гипотонией). Роды путем кесарева сечения, извлечена в глубокой асфиксии, весом 3500 г. Больная длительно находилась в кувезе в отделении патологии новорожденных. Затем, после заболевания пневмонией, она была переведена в реанимационное отделение детской больницы. После двух месяцев лечения была выписана домой. С самого рождения девочка отставала в физическом развитии. Самостоятельно начала садиться только после года, вставать с 1,5 лет. При этом стояла неустойчиво. Ходить стала после 2-х лет. Речь появилась с 4-х летнего возраста. Неврологическое лечение было начато с 2-х летнего возраста.
Логопедический статус до лечения: При осмотре спокойна. Самостоятельно садится, встает, ходит. Опора на всю стопу, походка неуверенная. Правильно понимает обращенную к ней фразовую речь. Зрительное и слуховое внимание сохранно. Инструкции выполняет в замедленном темпе, иногда прибегает к помощи матери. Владеет простой фразовой речью. Грамматический строй речи несколько упрощен. В речевом потоке допускает аграмматизмы. Значительно нарушена слоговая структура длинных слов ("автобус - актос", "птичка - ситька"). Активный словарный запас меньше пассивного. В спонтанных высказываниях чаще использует неразвернутые простые предложения, обычно допуская замены трудных для произношения слов на более доступные ей слова по артикуляционно-акустическим признакам. Предпочитает оперировать существительными и глаголами, изредка вставляет в свою речь прилагательные и наречия.
Артикуляционный аппарат: Прикус молочный, зубы мелкие, поражены кариесом. Твердое небо готическое. Имеет место повышенная саливация. При этом девочка слюну глотает плохо, ее мягкое небо малоактивно. Наблюдается отклонение язычка влево, кончик языка вялый, чаще всего находится в межзубной позиции. Спазмирована средняя часть спинки языка. Резко ограничена подвижность кончика языка вверх. Больная не умеет облизывать губы, инструкцию изобразить "обезьянку" не выполняет. Нарушения звукопроизношения носят множественный характер: изолированных "с", "з", "ш", "ж", "ч", "ц" и др. звуков нет. Звуки "л" и "р" произносит как "ль". Отмечается слабость моторных дифференцировок с нарушением плавности речи на стыке нескольких сложных согласных. Темп речи замедлен. Голос низкого тембра, недостаточной силы, значительно назализован. Речевое дыхание слабое. Речь в целом носит скандированный характер, слабомодулирована и малопонятна для окружающих.
Заключение логопеда до лечения: Мозжечковая форма дизартрии выраженной степени на фоне III уровня общего недоразвития речи у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после трех курсов: Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время у девочки значительно возрос активный словарный запас. Усовершенствовался грамматический строй фразовой речи. Больная уверенно вводит в спонтанное общение, кроме существительных и прилагательных, такие части речи, как местоимения, числительные. Более раскованно держится с родными и близкими - "мамочка, давай поспорим", "мне кажется". У девочки стабилизировалась слоговая структура длинных слов. Улучшилось фонематическое восприятие, в речевом потоке значительно меньше замен звуков по артикуляторно-акустическому свойству.
Артикуляционный аппарат: У больной заметно уменьшилась гиперсаливация, слюну за щеку уже не собирает, незаметно ее проглатывает. Значительно улучшилась подвижность мягкого неба. Нормализовался тонус мускулатуры языка. Достаточно уверенно выполняет задания: изобразить "часики", "обезьянку". Снизилась утомляемость лицевой мускулатуры. Увеличились произносительные возможности при фонации отдельных звуков. Появились изолированные звуки: "с", "з", "ц". Также изолированно в ее речи слышны звуки "ш", "ж", "ч", однако в речевом потоке они чаще произносятся в нижнем варианте. Увеличились голосовые модуляции, улучшилась дикция. Девочка охотно декламирует короткие стихи, громко и уверенно отвечает на поставленные вопросы. Стабилизировался темп речи. Несколько улучшилась плавность речевого потока. Ротовой выдох теперь длится более 6 - 7 секунд, воздушная струя достаточная.
Заключение логопеда после лечения: Легкая степень мозжечковой формы дизартрии.
Было отмечено, что чем старше возраст больного ДЦП, чем грубее имеющиеся у него нарушения психического и речевого развития, тем менее эффективно применение с целью коррекции речевых дефектов системы.
Автор: Вайс Марина Николаевна, учитель-логопед МБДОУ детский сад № 7 комбинированного вида станица Старощербиновская

Нет комментариев.

Отправка комментария